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Medicina Deportiva

Abordaje de la enfermedad articular

La articulación es el conjunto de partes blandas y duras que constituyen la unión entre dos o más huesos próximos.

Su función es proporcionar a las palancas óseas el movimiento y estabilidad sin interferir el movimiento.

La patología puede asentar en cualquiera de estas estructuras que componen la articulación: -Cavidad articular -Cápsula articular -Membrana sinovial -Líquido sinovial -Cartílago articular – Ligamentos – Rodetes articulares y meniscos -Bolsas sinoviales.

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La exploración articular debe ser sistemática y detallada de todas las articulaciones (por ejemplo de arriba abajo)

La anamnesis (historia clínica) debe incluir detalles de características del dolor, predominio horario (por las mañanas después del reposo o con el ejercicio), si hay cojera o limitación de las actividades diarias.

Según las características del dolor podemos diferenciarlo en:

Inflamatorio: dolor de predominio después del reposo, sobre todo por las mañanas o después de la siesta (es la llamada “rigidez matutina”), y va disminuyendo a lo largo del día, a medida que la articulación se mueve y se “calienta”.

Mecánico: dolor que aumenta con el movimiento de la articulación afecta y el ejercicio, generalmente de predominio vespertino y disminuye con el reposo.

 En la exploración articular se debe valorar:

– Inflamación de la articulación: tumefacción, rubor y calor.

– Dolor a la palpación, al movimiento articular.

– Limitación del rango de movimiento.

Algunas enfermedades musculo-esqueléticas afectan sobre todo a las articulaciones y causan artritis. Otras afectan a los huesos, los músculos u otros tejidos blandos extra-articulares  o peri-articulares (bursitis, tendinitis, esguince).

Las causas de la artritis pueden ser diversas, e incluyen infecciones, enfermedades autoinmunitarias, inflamación inducida por cristales y degeneración tisular no inflamatoria (p. ej., artrosis). La artritis puede afectar a una sola articulación (monoartritis) o varias (poliartritis) en forma simétrica o asimétrica. Las articulaciones pueden sufrir fracturas o esguinces.

Además de los síntomas articulares, se  deben buscar también síntomas sistémicos (enfermedades que puedan afectar a las articulaciones) y extra-articulares.

El dolor

El dolor es el síntoma más frecuente en la enfermedad articular. Las preguntas deben investigar el tipo, la ubicación, la intensidad, los factores que lo agravan y lo alivian y el tiempo de evolución (si es de comienzo reciente o recurrente).

Se debe determinar si el dolor empeora al : comenzar el movimiento de la articulación o después del uso prolongado, si aparece al despertarse o durante el día. Por lo general, el dolor originado en estructuras superficiales se localiza mejor que el originado en profundas. El dolor originado en articulaciones distales pequeñas tiende a estar mejor localizado que el de articulaciones proximales grandes. El dolor articular puede ser un referido de estructuras extra-articulares o de otras articulaciones. A menudo, la artritis provoca un dolor continuo; en cambio, las neuropatías provocan un dolor de quemazón.

La rigidez

La rigidez puede indicar debilidad, fatiga o limitación fija del movimiento del corredor. Se debe diferenciar la incapacidad de mover una articulación del rechazo a hacerlo por dolor. Las características de la rigidez pueden orientar hacia la causa de la siguiente manera:

– Una molestia que aparece con el movimiento al comenzar a mover una articulación después de un período de reposo sugiere una enfermedad reumática. La duración de la rigidez después de comenzar a mover la articulación refleja la gravedad.

El signo del teatro (rigidez al ponerse de pie que obliga al paciente a caminar lentamente después de estar sentado durante varias horas) es frecuente en artrosis.

– La rigidez es más grave y prolongada en enfermedad articular inflamatoria.

Rigidez matinal en articulaciones periféricas que dura > 1 h puede ser un signo temprano importante de artritis reumatoide

– En la zona lumbar, una rigidez matinal que dura > 1 h puede reflejar una espondilitis.

La fatiga

La fatiga es el deseo de reposo debido al cansancio. Es distinta de la debilidad, la incapacidad de moverse y el rechazo al movimiento debido al dolor que provoca.

La inestabilidad

La inestabilidad (falta de sostén de una articulación) puede sugerir debilidad de los ligamentos o de otras estructuras que estabilizan la articulación, y puede evaluarse mediante pruebas de sobrecarga. Es más frecuente en la rodilla y por lo general se debe a un trastorno interno de la articulación.

Exploración de las articulaciones

Debe observarse la posición de reposo, la presencia de eritema (enrojecimiento), hinchazón, deformaciones y abrasiones o perforaciones en la piel. Hay que comparar las articulaciones afectadas con las del lado opuesto no afectadas o con la articulación del examinador.

Se palpa suavemente la articulación, observando la presencia y ubicación de dolor, calor e hinchazón. Es importante determinar si existe dolor en la línea de la articulación o sobre la inserción de tendones o la bolsa articular. Debe observarse la presencia de masas blandas, bultos o tejidos en espacios o concavidades normales (que representan derrame articular o proliferación sinovial).

La palpación de una articulación hinchada permite diferenciar entre un derrame articular, un engrosamiento sinovial y un aumento de tamaño capsular u óseo. Un dolor que inicialmente parece originarse en una articulación mayor puede provenir en realidad de pequeñas articulaciones (p. ej., la articulación acromioclavicular, tibioperonea, radiocubital) cercanas a la zona. Debe observarse si hay aumento de tamaño óseo (a menudo, debido a osteofitos).

En primer lugar, debe medirse la amplitud o rango de movimiento activo (amplitud máxima a la que el paciente puede mover la articulación) utilizando un goniómetro; una limitación puede deberse a debilidad, dolor o rigidez, o a alteraciones mecánicas.

Luego se evalúa la amplitud de movimiento pasivo (la amplitud máxima a la que el examinador puede mover la articulación); por lo general, una limitación de los movimientos pasivos refleja una anormalidad mecánica (p. ej., cicatrices, deformaciones) y no debilidad o dolor. En una articulación inflamada (p. ej., por infección o gota), los movimientos activos y pasivos pueden ser muy dolorosos.

Es preciso observar los patrones de afección articular. Una afección simétrica de múltiples articulaciones es más común en enfermedades sistémicas (como artritis reumatoide); una afección monarticular (que afecta a una sola articulación) o a pocas articulaciones (≤ 4) en forma asimétrica es más frecuente en la artrosis y en la artritis psoriásica. En artritis reumatoide, se afectan las articulaciones periféricas pequeñas, y en espondiloartropatías, las articulaciones más grandes y la columna vertebral. Sin embargo, en las primeras etapas de la enfermedad es posible que no pueda determinarse un patrón de afección.

Debe observarse la presencia de crepitación, un rechinamiento palpable o audible producido por el movimiento. Puede ser causado por un cartílago articular rugoso o los tendones; deben determinarse los movimientos que producen crepitación, que pueden indicar las estructuras afectadas.

Ahora nos centraremos en aquellas articulaciones que afectan con más frecuencias al corredor: rodilla y cadera

Rodilla

En la rodilla, las deformidades como hinchazón (derrame articular, quistes poplíteos), atrofia del músculo cuádriceps e inestabilidad articular pueden observarse a simple vista cuando el paciente se pone de pie y camina. Con el paciente en decúbito supino, el examinador debe palpar la rodilla, identificar la rótula, los cóndilos femorales, la tuberosidad tibial, la meseta tibial, la cabeza del peroné, las líneas articulares medial y lateral, el hueco poplíteo y los tendones del cuádriceps y rotuliano. Las líneas articulares medial y lateral corresponden a la ubicación de los meniscos medial y lateral, y pueden palparse flexionando y extendiendo la rodilla lentamente. Deben diferenciarse las bolsas serosas extra-articulares dolorosas, como la bolsa de la pata de ganso ubicada por debajo de la línea articular media, de las alteraciones intra-articulares.

A menudo es difícil detectar pequeños derrames en la rodilla, y para ello se utiliza el signo de la protuberancia. Con el paciente en decúbito supino con los músculos relajados, se extiende la rodilla y se rota levemente la pierna hacia afuera. Se golpea levemente la parte medial (interna) de la rodilla para alejar el líquido si está presente en esta área. Se coloca una mano sobre la bolsa suprarrotuliana y se presiona o golpea suavemente sobre la cara lateral (externa) de la rodilla. En caso de derrame, se observa una onda de líquido o protuberancia, visible en la cara medial. Los derrames más grandes pueden identificarse visualmente o por el rebote de la rótula. En diversas enfermedades articulares, puede haber derrame articular, entre ellas, artritis reumatoide, artrosis, gota y traumatismos.

La extensión completa de la rodilla en 180° permite detectar contracturas o retracciones en flexión. Se examina la rótula para establecer movimientos libres e indoloros.

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Cadera

El examen comienza con la evaluación de la marcha. Es frecuente una cojera en pacientes con artritis grave de cadera. Puede deberse a dolor, acortamiento de la pierna, contractura en flexión, debilidad muscular o problemas en la rodilla. Puede confirmarse la pérdida de la rotación interna (a menudo el primer signo en artrosis o sinovitis de cadera), la flexión, la extensión o la abducción.

Colocando una mano sobre la cresta ilíaca del paciente, se detecta el movimiento pelviano, que puede confundirse con el de la cadera.

Una contractura en flexión puede identificarse intentando extender la pierna con la cadera opuesta en flexión máxima para estabilizar la pelvis. Un dolor sobre el trocánter mayor del fémur sugiere bursitis (extra-articular) y no una afección intra-articular.

El dolor con la amplitud de movimientos pasivos (evaluado mediante rotación interna y externa con el paciente en decúbito supino y la cadera y rodilla flexionadas a 90°) sugiere un origen intra-articular. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener afecciones intra y extra-articulares simultáneas.

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Pruebas complementarias

Los estudios de laboratorio y por la imagen a menudo brindan menos información que la anamnesis ( Conjunto de datos que se recogen en la historia clínica de un paciente con un objetivo diagnóstico)  y el examen físico. Si bien en algunos pacientes es útil realizar algunos estudios, no está indicado un estudio extensivo en la mayoría de los casos.

Más información:

http://elblogdepacogilo.blogspot.com.es/2008/08/lesiones-de-la-rodilla.html

http://www.traumazamora.org/guias_tratamiento/semiocadera.html

https://www.youtube.com/watch?v=pzWviPnjaIU

http://continuum.aeped.es/files/curso_reumatologia/unidad2/Material_descarga_unidad_2.pdf

https://www.aepap.org/sites/default/files/308.Exploraci%C3%B3n%20articular%20en%20Pediatr%C3%ADa.pdf

http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/60453/1/60453.pdf

http://wzar.unizar.es/acad/cinesio/Documentos/Tema09_ARTICULACIONES_Web.pdf

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